УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
(в ред. Приказа МЧС РФ от 10.02.2022 N 90)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)
| Заявитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| адрес места нахождения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения и (или) адреса филиалов): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| почтовый адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| телефон: | , | факс (при наличии): | , | электронная почта (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| организационно-правовая форма: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| свидетельство о государственной регистрации юридического лица: серия | N | , выдано "____"___________ 20__ г. идентификационный | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер налогоплательщика (ИНН): | серия: | , N | , выдано "____"___________ 20__ г. реквизиты | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| государственной пошлины, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата и номер документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" <1>) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| в лице | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| просит внести изменения в реестр лицензий "____"________________ г. | N | в связи с | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (причина) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| на осуществление: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (лицензируемый вид деятельности <2> с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Руководитель | с условиями и требованиями | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (сокращенное или полное наименование юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на _____ л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 24, ст. 4188.
<2> Пункты 14 или 15 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2014, N 42, ст. 5615).