УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
(в ред. Приказа МЧС РФ от 10.02.2022 N 90)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)
| Заявитель: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| документ, удостоверяющий личность, | серия | N | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (вид документа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выдан "____"________________ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (кем выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| проживающий: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (адрес места жительства) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| телефон: | , | факс (при наличии): | , | электронная почта (при наличии): | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя: серия | N | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| выдано "____"________________ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| серия: | N | , выдано "____"________________ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата и номер документа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| прошу внести изменения в реестр лицензий от "____"_______________ г. | N | в связи с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (причина) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| на осуществление: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (лицензируемый вид деятельности <2> с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на ____ л.
<2> Пункты 14 или 15 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".