Приложение 4
к Положению Банка России
от 1 апреля 2024 года N 837-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(Форма)
|
| (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи) |
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
| 1. Страхователь: | | | | | | | | | | | |
| | (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <1> физического лица) |
| | | | | | | | | | | |
| (дата рождения физического лица) | | (ИНН юридического лица) |
| | | | | | | | | | | |
| (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) | | (серия) | | (номер) |
| | | | | | | | | | | | |
| 2. Транспортное средство | | | | | | | | | | |
| Собственник: | | | | | | | | | | | |
| | (полное наименование юридического лица) |
| | | | | | | | | | | |
| (фамилия, имя, отчество <1> физического лица) |
| | | | | | | | | | | |
| (дата рождения физического лица) | | (ИНН юридического лица) |
| | | | | | | | | | | |
| (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) | | (серия) | | (номер) |
| Марка, модель транспортного средства: | | | | | | | | | |
| Идентификационный номер транспортного средства: | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| Документ о регистрации транспортного средства: | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| (паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) |
| | | | | | | | | | | |
| (серия) | | (номер) | | (дата выдачи) | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Государственный регистрационный номер транспортного средства: ____________.
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.
Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством 
лиц, допущенных к управлению транспортным средством
| Срок страхования | Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством | Фамилия, имя, отчество <1> владельцев, допущенных к управлению транспортным средством | Дата рождения | Водительское удостоверение | Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт | Коэффициент КБМ на дату заключения договора |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| Страховщик | | | ( | | ) |
| | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество <1>) | |
| | | "__" ___________ 20__ г.
(дата составления) |
| | | "__" ___________ 20__ г.
(дата выдачи) |
| М.П. | | |
<1> Отчество указывается при наличии.