Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков

Приложение 5
к Положению Банка России
от 1 апреля 2024 года N 837-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

(Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЛИ ПРЯМОМ ВОЗМЕЩЕНИИ УБЫТКОВ

<1> Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

<2> Отчество указывается при наличии.

Сведения о поврежденном транспортном средстве.
Марка, модель, категория транспортного средства:
Идентификационный номер транспортного средства:
Год изготовления транспортного средства:
Документ о регистрации транспортного средства:
			(паспорт транспортного
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
(серия)		(номер)		(дата выдачи)
Государственный регистрационный номер транспортного средства:
Транспортное средство может передвигаться своим ходом:			да, нет.
Адрес местонахождения транспортного средства, если оно не может передвигаться своим ходом:
Сведения об ином поврежденном имуществе.
Вид поврежденного имущества:
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на поврежденное имущество:
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью.
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред:
			(фамилия, имя, отчество <2>)
Характер и степень повреждения здоровья:
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья: да, нет
Имеется ли утраченный заработок (доход): да, нет
Отношение к погибшему лицу (степень родства):
3. Сведения о страховом случае.
Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__
Адрес места, где произошел страховой случай:
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого причинен вред:
					(фамилия, имя, отчество <2)
Обстоятельства страхового случая:

4. Осуществление страхового возмещения или прямого возмещения убытков.

4.1. Реквизиты потерпевшего (выгодоприобретателя):

4.2. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков (нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств причинителя вреда/потерпевшего (при прямом возмещении убытков) (нужное подчеркнуть) серия ____________ N _________________, выданному страховой организацией ______________, путем:

организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из предложенного страховщиком перечня:

О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной почте):

или

оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного транспортного средства станции технического обслуживания:

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

4.3. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств":

почтовым переводом; перечислением на банковский счет.

Настоящий подпункт заполняется при осуществлении страховой выплаты в случаях: причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего; причинения вреда имуществу потерпевшего, не являющемуся транспортным средством; в порядке, установленном абзацем третьим пункта 15 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств"; в порядке, установленном пунктом 15.1 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" при наличии условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

4.4. Результаты осмотра и (или) независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) прошу:

направить по адресу электронной почты:		;
или
разместить в личном кабинете на официальном сайте страховщика в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" <1>
или
предоставить для ознакомления по месту нахождения страховщика.

При заполнении абзаца второго настоящего подпункта следует указать адрес электронной почты потерпевшего в случае необходимости направления на него страховщиком результатов осмотра и (или) независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) поврежденного транспортного средства (иного имущества). В случае заполнения настоящего подпункта подпункт 4.5 не заполняется.

4.5. Отметка об отказе потерпевшего от ознакомления с результатами осмотра и (или) независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки):

5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

<1> Пункт 11 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

<1> Отчество указывается при наличии.