Приложение
к Правилам ведения и использования
единого реестра лиц, в отношении
которых применяется пробация
(форма)
ЗАЯВКА НА СОЗДАНИЕ УЧЕТНОЙ ЗАПИСИ (ЭЛЕКТРОННОГО КЛЮЧА) В ЕДИНОМ РЕЕСТРЕ ЛИЦ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРОБАЦИЯ
Прошу создать учетную запись:
| Наименование органа или организации (с указанием идентификационного номера налогоплательщика), уполномоченных на внесение информации, подлежащей включению в единый реестр лиц, в отношении которых применяется пробация, и имеющих доступ к единому реестру лиц, в отношении которых применяется пробация | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника (гражданина) (с указанием страхового номера индивидуального лицевого счета), уполномоченного на внесение информации, подлежащей включению в единый реестр лиц, в отношении которых применяется пробация, и имеющего доступ к единому реестру лиц, в отношении которых применяется пробация, должность, телефон | |
| Наименование, дата и номер соглашения, заключенного с субъектом пробации с целью оказания содействия в ресоциализации, социальной адаптации, социальной реабилитации лиц, в отношении которых применяется пробация | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) непосредственного руководителя органа или организации, должность, телефон | |
| Вид информации, подлежащей включению в единый реестр лиц, в отношении которых применяется пробация, в целях оказания содействия в ресоциализации, социальной адаптации, социальной реабилитации лиц, в отношении которых применяется пробация | |
| Срок использования единого реестра лиц, в отношении которых применяется пробация (не может превышать срока окончания действия соглашения, заключенного с субъектом пробации с целью оказания содействия в ресоциализации, социальной адаптации, социальной реабилитации лиц, в отношении которых применяется пробация (при его наличии) | |
| | | | " | | " | | 202_ г. |
| (ф.и.о. руководителя органа или организации, подавшей заявку) | | (подпись) | | | | | (дата) | |
О персональной ответственности за разглашение сведений, ставших известными при получении доступа к единому реестру лиц, в отношении которых применяется пробация, в том числе при работе с персональными данными и сведениями, составляющими врачебную тайну, предупрежден (предупреждена).
| | | | " | | " | | 202_ г. |
| (ф.и.о. сотрудника) | | (подпись) | | | | | (дата) | |
| Выполнено | | | |
| | (предоставленное имя пользователя) | | (адрес электронной почты) |
| Должностное лицо оператора единого реестра лиц, в отношении которых применяется пробация | | | |
| | (подпись) | | (ф.и.о.) |
| Дата "__" ____________ 202_ г. | | |