Заявление о направлении гражданину Российской Федерации данных заявителя (уполномоченного представителя заявителя - физического лица)
Сведения об уполномоченном представителе заявителя
| Фамилия: | |
| Имя: | |
| Отчество (при наличии): | |
| Дата рождения: __.___________.____ г. | |
| Гражданство: | |
| Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда выдан, код подразделения (при наличии): | |
| Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): | |
| Адрес регистрации по месту жительства/по месту пребывания/постановки на учет по месту пребывания (нужное подчеркнуть): | |
| Реквизиты доверенности (наименование документа, место совершения, адрес удостоверения, дата совершения): | |
| В связи с (причина обращения) | |
| прошу направить данные о себе и представляемом мною физическом лице в объеме, предусмотренном частью семнадцатой статьи 3 Закона Российской Федерации от 25 июня 1993 г. N 5242-I "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации", | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения (если известны заявителю) гражданина Российской Федерации) | |
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю: | |
| (подпись уполномоченного представителя заявителя) | |
Результат предоставления Услуги прошу вручить мне лично/направить по почте по указанному в заявлении адресу моей регистрации (постановки на учет)/направить в личный кабинет на Едином портале (нужное подчеркнуть).
Дата подачи заявления: __.___________.____ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи уполномоченного представителя заявителя подтверждаю:
Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________