| N | Наиме-
нование организа
ции, обратив
шейся за получе
нием лицензии на осу
ществле
ние деятель
ности | Иденти-
фикацион-
ный номер налого-
платель
щика органи
зации, обра
тив
шейся за получе
нием лицен
зии на осу
ществ
ление деятель
ности | Ста
тус лица | Фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физичес-
кого лица) / наиме
нова
ние (для юрид-
ического лица) | Све
дения о граж
дан
стве (для физи
чес
кого лица) | Число, месяц, год и место рожде
ния (для физи
чес
кого лица) | Основной государ
ственный регистра
ционный номер юриди
ческого лица (иной иденти
фикацион-
ный номер - в отношении иностран
ного юриди
ческого лица) | Наимено-
вание и реквизиты документа, удостоверя-
ющего личность (данные документов, подтвержда-
ющих право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации, если их наличие обязательно в соответствии с международ-
ными договорами Российской Федерации и законода
тельством Российской Федерации) (для физического лица) | Адрес регистра
ции по месту жительства (по месту пребы-
вания), в том числе за пределами Российской Федерации (для физического лица)/ адрес в пределах места нахождения (для юриди-
ческого лица) | Иденти-
фикаци-
онный номер налого-
платель
щика (при наличии) | Страховой номер инди
видуаль
ного лицевого счета в системах обяза
тельного пенсион-
ного страхова
ния и обяза
тельного социаль
ного страхова
ния (при наличии) | Адрес электрон
ной почты (при нали
чии) | Размер доли в уставном капитале организа-
ции, обра
тившейся за получе-
нием лицензии на осу
ществле-
ние деятель
ности (для бенефи
циарного владель-
ца) | Основа
ния для указания в качестве лица, контроли
рующего организа
цию, обратив
шуюся за получе
нием лицензии на осу
ществле
ние деятель-
ности (для лица, контролиру-
ющего организа
цию) |